Por: Jacqueline Menchaca/blog/Newsletter
La necrosis mandibular causada por ciertos medicamentos forma parte ya del conocimiento de la mayoría de los médicos.
“El Dr. Robert E. Marx, en 2003, un cirujano maxilofacial, fue el primero en reportar casos con exposición ósea donde, casualmente, las pacientes que lo presentaban tomaban algún tipo de bifosfonatos.
Ruggiero, en 2004, publica casos con 63 pacientes.
Para 2007, la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial publicó un position paper donde habla de la relación de la osteonecrosis con bifosfonatos.
En 2009, hacen una actualización y para el 2014 la Asociación saca un nuevo artículo con nuevas guías de prevención y detección, pero ya le cambia el nombre a osteonecrosis por medicamentos y no solo bifosfonatos. «Descubrieron que otros medicamentos como los antirresortivos y angiogénicos también provocan osteonecrosis”, explicó el doctor Ilan Vinitzky durante una conferencia ofrecida en AMIC Dental 2022..
Aun así, todavía existen quienes desconocen el tema y, por ende, no le dan la importancia a la hora de realizar un procedimiento en sus consultorios.
Durante la ponencia del Dr. Ilan Vinitzky se dieron a conocer prácticamente los puntos básicos para entender cómo es el proceso de le osteonecrosis y cómo algunos medicamentos, bajo ciertas circunstancias, la provocan.
Explicó, en primera instancia, que el hueso es un tejido vivo que para estar en equilibrio debe desarrollar dos actividades: formativa y de reabsorción.
Las responsables de estas actividades son las células llamadas osteoblastos y osteoclastos.
El doctor Ilan Vinitzky recordó que los osteoblastos, son células formadoras; que el 15 % serán embebidos por la matriz ósea convirtiéndose en osteocitos, células inactivas que se quedan en la estructura del hueso ubicándose en las lagunas óseas.
Los osteoclastos, por su parte, son macrófagos y células multinucleadas cuya función es realizar la reabsorción del hueso.
Los bifosfonatos, creados inicialmente con fines industriales, con el tiempo fueron aplicándose para tratar padecimientos como la enfermedad de Paget, osteopenia, osteoporosis y metástasis ósea.
Su acción inhibe la actividad de los osteoclastos y con esto evitan o retardan la osteólisis (destrucción ósea), presente en dichas enfermedades.
Pues bien, según diversos estudios, en una primera instancia los bifosfonatos, y posteriormente se descubrió que también los antirresortivos y los angiogénicos, alteran este equilibrio entre la formación y la reabsorción ósea.
La teoría principal, nos explica el doctor, es que los osteoclastos no funcionan bien por los medicamentos y cuando hay una extracción dental, por ejemplo, no hay una adecuada remodelación ósea, por lo que bajo ciertas circunstancias promueven la necrosis.
Diagnóstico de osteonecrosis por medicamentos
Existen criterios definidos para hacer el diagnóstico clínico de la enfermedad por medicamentos (bifosfonatos, antirresortivos o antiogénicos):
- Tiene que haber consumido o estarlos consumiendo
- Que haya hueso expuesto por más de 8 semanas. Hay otras entidades como la alveolitis donde se puede tener hueso expuesto, pero no persiste más de dos semanas.
- Que no tenga antecedente de radiación de cabeza y cuello porque podría ser osteonecrosis por radiación.
Factores predisponentes
Tiempo: entre más tiempo, más riesgo
Dosis: entre mayor dosis, mayor riesgo
Vías: la intravenosa presenta más riesgo con un 15 %, contra aquellos que lo toman oralmente (0.5 %)
Procedimientos dentales: son los principales factores desencadenantes las extracciones y colocación de implantes e incluso la existencia de estos ya de tiempo atrás. Asimismo, la cirugía periapical, periodontal y prótesis desajustadas con bordes cortantes.
Otros: tabaquismo, anemia, que el paciente consuma esteroides, entre otros, aumenta aun más el riesgo de la necrosis mandibular.
¿Qué hacer con un paciente que toma estos medicamentos, pero que necesita tratamiento dental?
El doctor Ilan Vinitzky destaca que la prevención reduciría la incidencia de la osteonecrosis mandibular por medicamentos. ¿Cómo?
- Hacer historia clínica para conocer si toma bifosfonatos. Es importante para informarle al paciente de los riesgos.
- Realizar consentimiento informado con el aviso del riesgo de osteonecrosis en este.
- Saneamiento dental completo
- Extraer dientes primero, aquellos que no sean tratables de ninguna manera. Sugiere hacerlo antes de iniciar tratamiento con bifosfonatos o suspenderlos al menos 8 semanas previo a la extracción.
- Realizar tratamiento periodontal si se requiere
- Posteriormente, tratamientos de conductos o protésicos
- Monitoreo estricto
La información actualizada y constante sobre la necrosis mandibular por medicamentos, debe ser atendida por todos los odontólogos como parte de su formación, ya que con ello pueden evitarse llegar a estadios cuyas complicaciones graves pudieran llevar a tratamientos quirúrgicos resectivos-invasivos.
Fuente: ponencia del doctor Ilan Vinitzky durante la conferencia ofrecida en AMIC Dental, noviembre 2022.
