Lesión traumática dentoalveolar en paciente infantil

 

Reporte de caso

Management of Dentoalveolar Injury in an Infantile Patient. Case Report

Ana Karen Ruiz Gómez

Alumna de la Especialidad de Odontopediatría, FO, UNAM.

Omar Pérez Salvador

Profesor de la Especialidad de Odontopediatría, FO, UNAM.

Adolfo Yamamoto Nagano

Coordinador y Profesor de la Especialidad de Odontopediatría, FO, UNAM.

Resumen

En niños de edad preescolar, los traumatismos orales son comunes debido al aumento en la motricidad, la fractura alveolar aunque se presenta en menor porcentaje requiere de especial atención debido a la proximidad de los dientes permanentes. Se reporta el manejo de un paciente femenino de 2 años 2 meses de edad que asiste a la clínica de Odontopediatría con motivo de urgencia por un traumatismo oral en la zona anterior inferior con 12 horas de evolución. A la inspección clínica se observa irregularidad en el proceso alveolar, movilidad y desplazamiento de los incisivos inferiores; radiográficamente se observa fractura alveolar. Se utilizaron técnicas de restricción física, estabilización protectora, y anestesia local para la reposición del segmento desplazado y estabilización durante 4 semanas. Después de retirar la férula se observó integridad en los tejidos. Se recomienda evolución clínica y radiográfica cada año hasta la erupción del sucesor permanente.

Palabras clave: Traumatismo, Trauma Dental, Preescolar, Urgencia, Odontopediatría, Fractura Alveolar.

Abstract

In pre-school children, oral trauma is common due to their increase in motor skills. Although alveolar fracture occurs in lesser percentages, it requires special attention due to proximity of permanent teeth. We are presenting the management of a 2 year 2 month old female patient who attended the Pediatric Dentistry Clinic due to a 12 hour evolution oral trauma emergency episode in the anterior lower area. Inspection revealed alveolar process irregularity, mobility and displacement of the lower incisors; dentoalveolar x-rays confirmed alveolar fracture. Physical restraint techniques were used such as protective stabilization and a mouth-opening device. Local anesthesia was used to reposition displaced segment; a splint was placed for 4 weeks. Upon splint removal tissue integrity was observed. Yearly clinical and radiographic assessment was recommended up to the eruption of the permanent successor.

Key Words: Trauma, Oral Trauma, Pre-school Children, Emergency, Pediatric Dentistry

Introducción

Un traumatismo dentoalveolar se define como el producto de una fuerza impactante de potencia variada que es transmitida a una estructura dentaria y/o a sus tejidos de soporte, que resulta en una fractura de una o más partes del diente y/o en un desplazamiento de éste, lo que puede causar lesiones en tejidos soporte (encía, ligamento, hueso).1 En el caso particular de una fractura alveolar, se entiende como la lesión ósea que afecta sólo al proceso alveolar y puede afectar también al alveolo dentario. El diagnóstico de este tipo de lesiones es primordialmente clínico, pues se observa el desplazamiento de la totalidad del fragmento.1,2

Panorama

Los traumatismos dentoalveolares se consideran un problema de salud pública, pues se presentan en numerosas poblaciones, amenazan la vida o tienen un impacto significativo en la sociedad. Existe bibliografía suficiente acerca de la etiología, que es variada y su tratamiento; su prevalencia es alta, afectan la calidad de vida de quien lo sufre; existen ciertos factores que predisponen como la sobremordida horizontal aumentada, incompatibilidad labial, personalidad del niño, ambiente en el que se desenvuelve, entre otros.3,4 Los Odontólogos y Odontopediatras son los profesionales de la salud a quienes los pacientes que sufren algún traumatismo dentoalveolar acuden, por ser los niños el grupo más afectado y vulnerable, razón por la que deben estar capacitados para manejar las lesiones adecuadamente.11 Al saber que los traumatismos orales son un problema de salud pública, se debe abordar como tal, en el caso particular de los odontólogos se deberá hacer promoción de la salud para prevenirlos, algunas sugerencias son: evitar eventos potencialmente dañinos; prevenir los traumatismos dentoalveolares cuando dicho evento no se pueda evitar y finalmente la prevención de lesiones biológicas y psicosociales por el traumatismo mediante manejo adecuado y un tratamiento óptimo.3

Todo traumatismo dentoalveolar dejará secuelas patológicas diversas, la mayoría se relacionan directamente con la severidad del traumatismo, que pueden ir desde una pulpitis reversible e irreversible, obliteración pulpar, necrosis, reabsorción radicular, cambios de color, inflamación periapical, entre otros.1,5

La fractura alveolar se encuentra dentro de las lesiones de hueso alveolar. En la dentición temporal se producen generalmente en los primeros años de vida; la movilidad de todo el segmento es visible y palpable, así como las interferencias oclusales; radiográficamente, la línea de fractura es fácilmente detectable y casi siempre se acompañan de laceraciones gingivales.1,2,5

Objetivo

Mostrar el manejo oportuno de una lesión traumática dentoalveolar en una paciente menor a 3 años.

Protocolo de tratamiento indicado

Para la fractura de proceso alveolar en dentición primaria, después de la reposición y estabilización es: 5,6

TIEMPO (semanas, meses) SEGUIMIENTO (examen)  
7 días Clínico y radiográfico  
3-4 semanas Clínico y radiográfico  
6-8 semanas Clínico y radiográfico Remoción de férula
12 meses Clínico y radiográfico  
Anualmente hasta la erupción de los dientes permanentes Clínico y radiográfico  

 

Presentación del caso

Preescolar femenino de 2 años 2 meses de edad se presenta a la clínica de Odontopediatría con motivo de urgencia, con traumatismo mandibular en zona de anteriores acontecido el mismo día por la mañana (Figs. 1, 2 y 4); los padres refieren que la paciente se encontraba bebiendo agua directamente de la llave y se le dificultó retirarse de ésta, al intentarlo bruscamente, se provoca la fractura. A la inspección clínica se observa irregularidad en el proceso alveolar, se revisa movilidad para descartar fractura dentaria o de alveolo. Se complementa el diagnóstico con radiografías dentoalveolares que muestran fractura del proceso alveolar sin involucramiento dental (Fig. 3). Debido a la falta de cooperación del paciente se utilizaron técnicas de restricción física como abrebocas y estabilización protectora.

Procedimiento

Se aplicó anestesia local; técnica regional mandibular con Lidocaína 2 % (cartucho 1.8 ml, 36 mg x cartucho, dosis máxima 4.4 mg/kg) en ambos lados de la arcada.14 (Fig. 5).

Posteriormente se reposicionó el segmento desplazado y se ferulizó con ayuda de un arco preformado de acero 0.018., grabado del esmalte con ácido fosfórico al 35 % por 20 segundos. (Fig. 6).

Se retiró y secó la superficie y se colocaron núcleos de resina fotopolimerizable por las caras vestibulares de los dientes anteriores inferiores de canino a canino a los cuales finalmente se adicionó el arco preformado. (Fig. 7).

Se indicó terapia antibiótica: Amoxicilina suspensión 250 mg/5ml, 2.5 ml c/8 hrs por 7 días, y aplicaciones tópicas de gel de Clorhexidina al 0.2 %, dieta blanda por quince días e higiene. Cita de revisión a los ocho días, los tejidos periodontales se observan sanos, y se toma nueva radiografía para verificar evolución ósea. (Fig. 8).

Seguimiento        

La paciente se presenta a la clínica aproximadamente después de dos meses para examinación clínica y radiográfica (Figs. 9 y 10), que arroja signos de evolución muy favorable, pues se observa integridad de tejidos óseos y periodontales, movilidad nula y ausencia de signos y síntomas de secuelas. Se retira la férula con piedra montada de Arkansas y pieza de alta velocidad. Se dan indicaciones a padres acerca de la periodicidad de las citas siguientes.

Aproximadamente un año después del incidente la paciente se somete a examen clínico y radiográfico. A la inspección visual la evolución es totalmente favorable con una cicatrización en excelente estado (Fig. 11), la radiografía dentoalveolar muestra integridad total de todos los tejidos (Fig. 12). Los dientes permanentes, así como los deciduos, pemanecen sin alteraciones.

Discusión

Marcenes indica prestar especial atención a la promoción de la salud en cuanto a la prevención de los traumatismos dentoalveolares que se llegan a considerar como eventos aislados, accidentes o al azar. En realidad, estos son un problema de salud pública pues son totalmente prevenibles, como profesionales de la salud hay que comprometerse a hacer promoción de la salud para evitarlos y no caer en negligencia.3

Koch y Poulsen mencionan que la fractura alveolar (proceso alveolar) puede involucrar alveolos dentarios, el típico aspecto clínico consiste en un segmento óseo que contiene uno o más dientes desplazados axial o lateralmente que ocasiona interferencias oclusales; cuando se realiza la prueba de movilidad, ésta se observa en bloque. Estos signos clínicos mencionados se observan donde, de manera evidente, se presentan las interferencias al momento en el que el paciente hace oclusión y movilidad de todo el bloque de dientes incisivos.2

Con relación a la apariencia radiográfica, Andreasen y cols. citan que según el ángulo de incidencia del rayo central, se puede observar una línea de fractura. Se debe realizar diagnóstico diferencial con fractura radicular, se recomienda una tomografía computarizada para obtener información completa acerca del trayecto de la fractura en sentido vestíbulo/palatino/lingual, si este recurso se encuentra disponible. La fractura ósea puede interrumpir el aporte vascular a los dientes involucrados, resultando en una posibilidad de necrosis pulpar y reabsorción radicular.

De manera específica, en el presente caso, se emitió el diagnóstico con la toma de radiografías dentoalveolares para descartar fractura radicular, ya que el aspecto clínico y movilidad del bloque incisivo indicaba fractura de hueso alveolar. La tomografía computarizada se encontraba al alcance, sin embargo no fue necesaria, pues el diagnóstico fue clínico y radiográfico, además de que la edad y situación de la paciente no era el apropiado para someterse a este tipo de estudios.7,8,9,10

Cabe destacar que el protocolo para el tratamiento de este tipo de fracturas es homogéneo, gran parte de la literatura indica una técnica de anestesia, de preferencia regional, y proceder a reposicionar el fragmento, a veces es necesario liberar los ápices de los dientes involucrados para que la recolocación sea sencilla, esta maniobra debe hacerse con presión digital a nivel apical o con una tracción axial inicial del segmento fracturado, se inmoviliza la parte desplazada mediante el uso de férulas semirígidas (arcos preformados de acero de calibres delgados, o bien, resina).5,12,13 En este caso la recolocación fue sencilla pues no hubo necesidad de liberar ápices dentarios.

Andreasen aconseja un periodo de fijación de seis semanas que puede disminuir a tres semanas en los niños debido a la rápida cicatrización de los tejidos. La Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT), así como la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) sugieren un periodo de ferulización de tres a cuatro semanas y un examen clínico y radiográfico a las seis u ocho semanas.

Al año se monitorea la cicatrización pulpar y periodontal, con seguimiento anual hasta la erupción de los dientes permanentes.8 En el caso que se presenta en este artículo, la férula se retiró a los dos meses, no se observaron alteraciones clínicas al momento de retirarla, se recomienda el monitoreo debido a que se extendió el tiempo recomendado por la IADT.

Conclusiones

La fractura alveolar en general, es una lesión con baja incidencia, se presenta con mayor frecuencia en niños de edad preescolar. La vulnerabilidad ósea, debido a la escasa mineralización en edades tempranas hace que los niños menores de tres años sean más susceptibles de padecer este tipo de fracturas.

En este reporte de caso se demuestra que el tratamiento apropiado de los traumatismos dentoalveolares definirá el progreso de estos. Debido a que se hizo una rápida intervención, diagnóstico y manejo de la paciente, se puede determinar que hubo un mayor éxito. Retrasar el tratamiento puede devenir en un pronóstico reservado o desfavorable, incluso en secuelas de mayor severidad.

Es importante tener un riguroso seguimiento de las lesiones en esta paciente hasta la exfoliación de los dientes primarios, para verificar que los sucedáneos no sufran alteraciones.

Referencias bibliográficas

1.- Castillo M, Díaz P. Traumatismos Dento-alveolares. Capítulo 9. En : Castillo M, López R. Estomatología Pediátrica. 1ª ed. Madrid. Ripano. 2011.

2.- Jacobsen I, Andreasen J. Lesiones traumáticas: examen, diagnóstico y cuidados inmediatos. Capítulo 18. En: Koch G, Poulsen S. Odontopediatría, Abordaje Clínico. 2ª ed. 2011. Pp. 264-287.

3.- Marcenes W. Chapter 3: Traumatic Dental Injury. En: Sheiham A, Bonecker M. Promoting Children’s Oral Health, Theory & Practice. Quintessence Editora Ltda; 2006.

4.- World Health Organization. World Report on child injury prevention. WHO; 2008. Chapter 7. p. 145-55.

5.- International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dental Traumatology, 2012; 28: 174-182

6.- Resource Centre for Rare Oral Diseases and Department of Oral and Maxillo-Facial Surgery at the University Hospital of Copenhagen. http://www.dentaltraumaguide.org/Primary_Alveolar_fracture_Treatment.aspx (14/05/2016, 19:03)

7.- Andreasen JO. Lesiones traumáticas de los dientes. 3ª ed. Copenhague: Editorial Labor, S.A; 1984.

8.- Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT, Andreasen FM, Andersson L. Manual de lesiones traumáticas dentarias. 3ª ed. Amolca; 2012.

9.-Andreasen JO, Andreasen FM. Lesiones Dentarias Traumáticas. 2ª ed. Editorial Médica Panamericana; 1990.

10.- Andreasen JO. Epidemiology of Traumatic dental injuries to primary and permanent teeth. Int J Oral Surg 1972; 21:55-68

11.- López MC, Gugelmeier V. Lesiones traumáticas dentomaxilofaciales. Cátedra de Odontopediatría. Universidad de la República, Uruguay. 2008.

12.- Baumann A, Troulis M. Facial Trauma II: dentoalveolar injuries and mandibular fractures. Chapter 25. En: Kaban L, Troulis M. Pediatric Oral and Maxillofacial Surger. Saunders 2004. Pp. 441-448.

13.- American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dental Traumatology, 2012; 28: 174-182.

14.- American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. 2015; V 37, N 6, Pp. 199-205.