Introducción

La implantología moderna se remonta a principios de los años 60, cuando Branemark sienta las bases de la osteointegración y describe los primeros implantes de titanio.

Los implantes dentales son una base artificial que remplaza la raíz del diente natural, constituyen una opción más dentro de la prótesis fija, que ofrece como ventajas conservar la salud de los tejidos vecinos, evitar la preparación de dientes naturales contiguos, ofrece funcionabilidad, durabilidad, y estética.

Dentro de los últimos avances en implantología están la estética y los biomateriales,

la reabsorción vertical, centrífuga y centrípeta de los maxilares en muchas ocasiones puede derivar en un obstáculo para la rehabilitación con el implante ideal.¹ Se han realizado diversas técnicas para mejorar la anatomía del lecho que va a recibir el implante: injertos en bloque, regeneración ósea guiada, osteogénesis por distracción y trasposición del nervio dentario inferior, no obstante estos tratamientos no están exentos de limitaciones y complicaciones.

La apariencia estética de la dentición está determinada en gran medida por la forma del diente, el contorno, el color y tomando especial énfasis en la salud de la encía labial interdental y a la papila. La apariencia general del conjunto diente encía y labios es fundamental para lograr una amplia función, estética y armonía en la restauración.⁴

A pesar de la tecnología disponible, en algunos casos los implantes dentales son incapaces de lograr óptimos resultados estéticos.

La correcta ubicación de los tejidos blandos en las restauraciones de implantes dentales depende de la preservación de la altura ósea alveolar, en consecuencia, los tejidos duros son el principal determinante del resultado estético.⁵

En los últimos años, la colocación de implantes inmediatos tras la extracción dental se ha convertido en un protocolo quirúrgico común. El éxito de los implantes dentales ha cambiado la calidad de vida para muchos pacientes.

El concepto de carga inmediata en implantes dentales se ha vuelto popular debido a la reducción del tiempo total de tratamiento, disminución de la ansiedad del paciente y malestar. Todo esto ha contribuido a una alta aceptación del paciente para este tipo de tratamiento y, por lo regular, a una mejor función y estética.

Si, por el contrario, no se dedica el tiempo necesario para el diagnóstico, la planificación la adecuada selección del caso, los resultados podrían llevar al odontólogo y al paciente a una situación irreversible desde el punto de vista estético y de futuras implicaciones.

 

Aspectos quirúrgicos

Diseño de la incisión

El primer aspecto quirúrgico que se debe tener en cuenta es el diseño de la incisión a realizar. Se recomendarán dos tipos que dependerá de los distintos casos clínicos:

• Incisión Crestal-palatino o lingual, que respeta las papilas del diente adyacente. (Fig. 1)
• Incisión Crestal-palatino o lingual, incluida en la misma la papila del diente adyacente. (Fig. 2)

Fig. 1. Incisión Crestal-palatino o lingual, que respeta las papilas del diente adyacente

Fig. 2. Incisión Crestal-palatino o lingual, incluida en la misma la papila del diente adyacente.

 

En todos los casos se intentará mantener la mayor cantidad de tejido queratinizado posible, ya que éste aportará mayor protección del implante y por supuesto un buen resultado estético; por este motivo todas las incisiones se recomienda realizarlas a nivel de la cresta un poco hacia palatinolingual, ya que es en esta zona donde más tejido queratinizado existe.

El segundo factor a tener en cuenta a la hora de realizar el diseño de la incisión, es la posibilidad del mantenimiento de la papila del diente adyacente a la zona a intervenir, ya que en base a un estudio realizado por Gómez Romans⁶ se comprobó que cuando se respetan las papilas del diente adyacente, la pérdida ósea en altura de la zona interproximal fue menor que la que se observó en los tratamientos realizados cuando las papilas se incluyeron en la incisión, lo que disminuyó las probabilidades de obtención de la papila.

Cirugía mínimamente invasiva

La Implantología mínimamente invasiva, también conocida por sus siglas IMI, es la colocación de implantes dentales mediante cirugía guiada, sin la realización de colgajos o mínimos, en base en el conocimiento exacto de las estructuras anatómicas y de la posición final de la prótesis definitiva.

Para la realización de una verdadera cirugía mínimamente invasiva, se emplean la férula de soporte dental o de soporte mucoso.

Esta cirugía se indica en todas aquellas situaciones en las que exista suficiente hueso para la inserción del implante y no estén previstas dehiscencias o fenestraciones del mismo, o en aquellas situaciones que no requieran la combinación de la cirugía del implante con técnicas de regeneración ósea.

Pero su principal indicación es en situaciones donde estructuras anatómicas limiten el espacio para la colocación del implante o la hagan realmente arriesgada, como entre dientes vecinos con espacio mesiodistal reducido, angulado por la pared medial de seno o lingualmente al conducto dentario, inclusive para implantes pteriogoideos.

La tecnología un gran auxiliar

Actualmente todos los auxiliares de diagnóstico y de sistemas de implantes electrónicos, por computadora, tiene gran valor en el diagnóstico, planificación, cirugía y posterior confección de prótesis.

Con la información que proporciona un TAC 3D de los maxilares del paciente y un programa adecuado, desde el consultorio se puede simular exactamente cuantos implantes se van a colocar y en cuál lugar del hueso van a ir.

Una vez hecho esto, se puede diseñar una férula o sea una guía de resina, que tiene la información previa, y permite colocar los implantes sin necesidad de abrir la encía, también llamada cirugía flapless. (Fig. 3)

Fig. 3. Cirugía flapless o colocación de implantes sin necesidad de abrir la encía.

También es posible confeccionar la prótesis sobre los implantes con la información del TAC, de forma que en la misma intervención el paciente se lleva su prótesis sobre implantes en la boca.

Ventajas de la cirugía de mínima invasión

• Mejor posoperatorio, al no despegar el periostio del hueso.
• Inflamación y edema: inexistentes o menores.
• No hay suturas o son mí
• Periodo anestésico más largo y mejor.
• Permite la realización de cirugías en una sola fase quirúrgica.
• Preserva la arquitectura gingival.
• Permite la confección de prótesis de carga inmediata.
• Cirugías más rápidas y limpias.
• Mayor precisión

Colocación del implante de forma tridimensional

Distancias a tener en cuenta

Mesiodistal

En cuanto a las distancias que hay que respetar mesiodistalmente, se deberá distinguir entre las diferentes situaciones:

• Implante situado junto a un diente natural.
• Implante situado junto a otro implante.
• Implante situado con un implante adyacente y un diente natural contralateral.

En el caso de tener que colocar un implante unitario entre dos dientes naturales, se deberá mantener una distancia mesiodistal entre el implante y el diente natural de 1.5 mm⁶ como mínimo, ya que si fuera menor la remodelación del espacio biológico periimplantario llevaría a perder en altura interproximal, mayor cantidad de hueso y, por lo tanto, se tendría peor pronóstico para la obtención de la papila:

• Apicocoronal.
• Buco lingual.
• Mesiodistal.

Así como de la selección del tipo de carga.

Aspectos protésicos

• Selección del tipo de restauración deseada.
• Pilares de cicatrización.
• Diseño de la prótesis provisional o definitiva, dependiendo del caso.

Son varios los trabajos que sostienen que la recesión de los tejidos blandos tras la extracción está entre 1.5 y 4 mm.²¹

Esto es aún más importante en pacientes periodontales, ya que además de la pérdida causada por la extracción, habían perdido hueso y encía durante la evolución de su enfermedad.

El objetivo, en especial en el sector anterosuperior, es conseguir un contorno de los tejidos blandos con la conservación de una buena papila interdental y una línea gingival en armonía con la encía de los dientes vecinos.

Este tipo de tratamientos necesitan la perfecta comunicación entre el protesista y el cirujano, ambos deben entender los requerimientos estéticos del paciente y además conocer los aspectos biológicos de la encía del paciente.

Entre los más importantes están:

1) El área desdentada debe tener la suficiente cantidad de hueso para la colocación de los implantes, si no fuera así deben realizarse técnicas regenerativas.

2) Precisa colocación de las fijaciones.

3) La interfase pilarimplante debe ser estable. El microgap entre el implante y el pilar debe ser lo más pequeño posible.

4) Las restauraciones provisionales deben diseñarse con un adecuado perfil de emergencia.

5) La restauración debe tener la misma forma y presencia que los dientes vecinos.⁷

Evaluación del tejido óseo

Las causas de este fracaso se asocian fundamentalmente con la reacción de los tejidos blandos alrededor de las coronas implantosoportadas. La pérdida de hueso y recesión gingival tras la extracción, la ausencia de papila y la dificultad de una cicatrización predecible ocasiona sorpresas desagradables para el profesional que planificó el tratamiento mediante restauraciones implantosoportadas.

Tejido óseo de los maxilares

La evaluación de este tejido antes de las colocación de los implantes resulta fundamental para definir su cantidad y calidad, características que se definen por la densidad del tejido óseo.

Si bien existen clasificaciones subjetivas para la evaluación del tejido óseo por medio de radiografías, la determinación de su densidad por medio de unidades Hounsfield (UH) con tomografía computarizada representa una manera cuantitativa y eficaz de hacerlo.

El tejido óseo de los maxilares, aun en condiciones de normalidad, presenta variaciones estructurales que definen su calidad según el maxilar que se trate y según las diferentes zonas anatómicas, lo cual debe ser tenido en cuenta por el especialista implantólogo ya que de esto dependerá el protocolo quirúrgico que utilizará evitando los factores de riesgo asociados a este procedimiento.

La cantidad de hueso cortical es responsable de la estabilidad primaria del implante mientras que el hueso medular es responsable de la estabilidad a largo plazo.⁸

Calidades óseas

La distribución de las calidades óseas en el proceso alveolar dependerá de la edad del paciente, género, duración del edentulismo y condición médica previa a la colocación de los implantes. En presencia de edentulismo se reduce la densidad del hueso del proceso alveolar en las zonas edéntulas, según la relación existente entre el hueso cortical y medular. Si bien La UH da la correlación directa entre densidad ósea y la densidad mineral del hueso, el escáner dental no discrimina entre hueso esponjoso con gran contenido en grasa y hueso esponjoso con medular hematopoyética.⁹

• La calidad 1 constituida por hueso compacto homogéneo,
• La calidad 2 presenta una gruesa capa cortical rodeando al hueso trabecular denso.
• La calidad 3 tiene una fina capa de hueso cortical rodeando al hueso trabecular de resistencia favorable.
• La calidad 4 muestra una fina capa de hueso cortical rodeando un núcleo de hueso trabecular de baja densidad con volumen de médula ósea pequeño.¹⁰ (Fig. 4)

Fig. 4 Clasificación de la forma residual de los maxilares y la calidad del hueso de los maxilares, según Lekholm y Zarb-1985-. (Fuente: De Lindhe, K. Karring,T. Lang, L. Periodontología clínica e implantología odontológica. 5ta ed. Madrid: Ed Medica Panamericana; 2009.p. 53)

Las cuatro densidades óseas encontradas en las regiones edéntulas del maxilar y de la mandíbula. (Fig. 5)

 

 

Fig. 5. Las cuatro densidades óseas en las regiones edéntulas del maxilar y de la mandíbula (Fuente: De Misch, C. Implantología Contemporánea. 3ra ed. España: Elsevier Mosby; 2009.p 135.)

 

• D1- cortical densa.
• D2 – cortical porosa y trabéculas finas.
• D3- cortical porosa (delgada) y trabéculas finas.
• D4- trabéculas finas.

Discusión

Aspectos que se deben considerar entre un implante de carga mediata e inmediata.

La necesidad de disminuir los tiempos de espera entre la fase quirúrgica y protésica en el tratamiento de implantes dentales, ha llevado a los clínicos a preferir técnicas de carga inmediata.

Inicialmente se introdujo un protocolo quirúrgicoprotésico que requería que los implantes se sumergieran dentro del hueso alveolar y cubiertos por las mucosa para permitir la cicatrización sin carga (carga diferida). En la actualidad, la investigación y los estudios clínicos proponen un protocolo de carga inmediata que ofrece a los pacientes la posibilidad de acelerar la rehabilitación sobre implantes, logrando altos niveles de oseointegración y resultados estéticos aceptables.

Los implantes de carga inmediata están indicados para pacientes con poco hueso maxilar. Gracias a los implantes con función inmediata se pueden rehabilitar casi el 100% de los maxilares atróficos. Estas atrofias suelen estar producidas en su mayoría por las prótesis removibles de quita y pon que provocan la reabsorción del hueso maxilar.

La carga inmediata es una técnica efectiva y confiable, con ventajas significativas para el paciente, tales como disminución del número de visitas, reducción del costo de tratamiento y rehabilitación protésica el mismo día de la cirugía de la colocación de las fijaciones.¹¹

Los implantes cargados de forma diferida, pueden ser instalados en dos fases quirúrgicas (inserción de la fijación y, en una segunda intervención, conexión de un pilar transepitelial) o en una sola.

La carga funcional de un implante exige su inmovilidad, de modo que la estabilidad del implante es el factor más importante de cuantos condicionan el éxito terapéutico en el momento de establecer la carga. Los micromovimientos del implante superiores a 10042 o 150 µm43 durante el periodo de cicatrización, inducen la diferenciación de células mesenquimales de la interfase huesoimplante hacia fibroblastos en lugar de osteoblastos, lo que ocasiona una encapsulación fibrosa en lugar de la oseointegración de la fijación, del mismo modo que ocurre en las fracturas óseas inestables (pseudoartrosis). Por ello, si un implante es colocado en hueso esponjoso de escasa densidad y con una pobre estabilidad inicial, debe ser cargado de forma diferida, cuando una vez oseointegrado exhiba la estabilidad de la que carecía en el momento de ser instalado.

 

Conclusiones

El resultado estético de la rehabilitación con implantes representa un gran reto para el cirujano, en el que irán surgiendo casos clínicos que conllevan una implantología altamente estética, por ello el cirujano debe evaluar el caso y tener en conocimiento el manejo quirúrgico de los tejidos periimplantarios que representan el éxito de un implante, puesto que la adaptación de estos al implante definirán su soporte y estética.

La elección de un implante de carga mediata o inmediata estará definido por las características clínicas del paciente, basándonos principalmente en el tipo de hueso que este presente, el tamaño del área desdentada y el material del implante.

Una buena adaptación de los tejidos al implante se vera reflejada en la osteointegración y la cicatrización de la mucosa alrededor de éste, aunado a que el paciente debe tener una higiene excelente para evitar la perdida.

Finalmente se puede agregar que la edad del paciente intervendrá directamente en la cicatrización después de la cirugía, el cirujano evaluará cual es el tipo de cirugía más conveniente para el paciente, cabe recordar que actualmente la cirugía de mínima invasión en implantología está a la orden del día y beneficia en mayor medida al paciente al hacer más cómodo el proceso de colocación de implantes.

Autores

Alexis Josafath Leal Rodríguez

Milton Mancera Areola

Alumnos de 7º semestre, Clínica Odontológica Cuautepec.