Implantes para fijación de prótesis total mandibular

Introducción

Actualmente la incidencia de casos de personas edéntulas a una edad más temprana tiene una prevalencia mayor, ahora no sólo es un problema que esté relacionada con la edad, si no con el tipo de vida que tienen las personas, además del alto valor estético que tiene por lo quetodos los días se trabaja para brindar una mayor calidad y cumplir con todas las necesidades tanto estéticas como funcionales de cada paciente.

Gracias a los avances tecnológicos los implantes han evolucionado y es una excelente opción como tratamiento sin importar si se sustituirá uno o todos los órganos dentarios de una arcada pues actualmente se cuenta con una amplio abanico de implantes osteointegrados endoóseos para la necesidad de cada caso

Los implantes dentales osteointegrados endoóseos

Se han sumado a las opciones de tratamiento significativas y previsibles para los pacientes, clínicos y técnicos de laboratorios dentales. Actualmente es posible reemplazar uno o más dientes ausentes así como porciones de tejidos duros y blandos perdidos con el implante de la protesi

Resorción ósea del reborde

Después de sufrir una extracción dentaria, el hueso remanente se remodela y disminuye su tamaño y morfología, lo más común es que el tamaño del reborde residual con el paso del tiempo seguirá disminuyendo, la velocidad de esta resorción está relacionada con el tiempo desde que se realizó la extracción dentaria.

La resorción ósea del reborde

Desde una forma etiológica es de dos puntos:

  • Metabólicos
  • Locales –> endotoxinas de bacterias en el hueso producen: reabsorción de hueso, presencia de Heparina de los mastocitos o células cebadas provocan una disminución en la vascularización (atrófico) y tensión de O2.
  • Generales –> Metabolismo de Ca y P, Osteoporosis, cambios hormonales que provoquen menos aposición ósea.

 

  • Mecánicos
  • Transmisión de fuerzas compresivas por una prótesis.
  • Generales.
  • Parafuncionales.

Criterios para la clasificaciones de resorción

  • Clasificación ATWOOD Mandíbula.

Clase 1–> Alveolo con diente.

Clase 2 –> Alveolo vaciado de la pieza dentaria.

Clase 3 –> Apófisis alveolar alta.

Clase 4  –> Apófisis alveolar alta y delgada.

Clase 5 –> Apófisis alveolar plana y redondeada.

Clase 6 –> Apófisis alveolar cóncava.

 

  • Altura de los rebordes alveolares
  • Normal.
  • Reabsorbidos.

 

  • Tamaño del Arco

Existen tres tamaños relativos entre ambas arcadas.

Tipo I: El maxilar y la mandíbula son del mismo tamaño.

Tipo II: La mandíbula es menor que el maxilar.

Tipo II: La mandíbula es mayor que el maxilar.

 

  • Según Schwenzer

Hace la clasificación tomando en cuenta la altura del hueso basal y de los procesos alveolares tanto en la mandíbula como en el maxilar, así, de acuerdo con él, los procesos alveolares están clasificados en seis clases:

  • Clase I: Cuando el proceso tiene una altura de 4 cm.
  • Clase II: Tiene una altura entre 3 y 3.5 cm.
  • Clase III: Tiene una altura de 2.5 y 3 cm.
  • Clase IV: Tiene una altura entre 2 y 2.5 cm.
  • Clase V: Tiene una altura entre 1.5 y 2 cm.
  • Clase VI: Tiene una altura entre 1cm o menos.

 

De acuerdo a estas clasificaciones se podrá valorar si es necesario o no el tratamiento quirúrgico. En la clasificación de Schwenzer las clases I y II no requieren procedimiento, por tanto, pueden recibir y retener una prótesis sin problema. En las clases III y IV los procesos alveolares se reconstruyen por medio de surcoplastias. En la clasificación V y VI los procesos se reconstruyen por medio de injertos óseos. En la clase I, II, III y IV, se logra colocar implantes con una fijación adecuada.

El hueso

Calidad de hueso por Lekholm & Zarb

La calidad de hueso se valora en función de la densidad ósea existente y se clasifica en las siguientes categorías:

  • Hueso tipo 1: el hueso se compone casi exclusivamente de hueso compacto. La mayoría del hueso maxilar es compacto y homogéneo. Lo que significa que así todo el hueso es compacto y homogéneo.
  • Hueso tipo 2: hueso compacto ancho rodeado de hueso esponjoso denso. Una gruesa capa de hueso compacto rodea un núcleo de hueso esponjoso, denso y con buena trabeculación. Lo que significa una gruesa capa de hueso compacto rodea un núcleo de alta densidad de hueso trabécula.
  • Hueso tipo 3: cortical delgada rodea hueso esponjoso denso. El hueso cortical periférico se encuentra adelgazado, rodeando a un hueso medular de buena densidad y trabeculación. Lo que significa una fina capa de hueso compacto rodea un núcleo de alta densidad de hueso trabecular de favorable resistencia.
  • Hueso tipo 4: cortical final hueso esponjoso poco denso. El hueso cortical es muy fino, y rodea a un hueso esponjoso de mala calidad y poco denso. Lo que significa una muy fina capa de hueso cortical rodea un núcleo de baja densidad ósea trabecular

Tipos de hueso en Implantología

Se puede clasificar cuatro tipos de hueso para implantes según su disponibilidad.

  • Clase A. Hueso abundante

A menudo se forma pronto tras la extracción dental, permanece durante unos pocos años, aunque la altura del hueso interseptal se reduce y la anchura original de la cresta disminuye en más de un 30 % en los dos primeros años.

Se caracteriza por:

  • Anchura mayor a 6 mm.
  • Altura mayor a 12 mm.
  • Longitud medio distal superior a 7 mm.
  • Angulación de la carga oclusal menor a 25.
  • Altura del espacio para la corona aproximadamente 15 mm

·       Clase B. Hueso casi suficiente

Según se lleva a cabo la reabsorción ósea, disminuye la dimensión transversal disponible del hueso, esto ocurre sobre todo a expensas de la cortical vestibular, puesto que es más fina que la bucal, especialmente en el sector anterior. Se estima que tras la extracción o pérdida de la pieza dental existe una pérdida transversal de un 25 % el primer año y de un 40 % durante los tres primeros años.

En estos casos la cresta ósea es, muchas veces, insuficiente para implantes con forma de raíz de 4 mm de diámetro. Este hueso de división B (a menudo descrito como una atrofia leve-moderada), se mantiene estable durante unos quince años en la mandíbula anterior, sin embargo, en sectores posteriores mandibulares, la reabsorción en altura es cuatro veces más rápida.

En el maxilar posterior la reabsorción es máxima (la más rápida en las superficies ósea intrabucales), a lo que se une la expansión del seno maxilar edéntulo. El resultado de todo esto es que los sectores posteriores muestran una altura insuficiente antes que los anteriores.

Clase C. Hueso comprometido

Es deficiente en una o más dimensiones (anchura, altura o angulación), independientemente de la posición del implante dental en el área edéntula. El patrón de reabsorción se produce primero en anchura y posteriormente en altura, como consecuencia, a pesar que la altura se mantiene, el reborde de clase B se reabsorbe en anchura hasta que resulta inadecuado para cualquier diseño con implantes dentales.

Se puede también describir como una atrofia moderada avanzada y se caracteriza por:

  • Anchura de 0 a 2.5 mm.
  • Altura inferior a 12 mm.
  • Angulación de la carga oclusal superior a 30.
  • Espacio disponible para la corona en altura superior a 15 mm.

Clase D. Hueso deficiente

La reabsorción ósea a largo plazo puede provocar una pérdida completa del reborde residual acompañado de una atrofia del hueso basal, se describe como una atrofia intensa y sus características son:

  • Pérdida de hueso basal.
  • Maxilar plano.
  • Mandíbula con espesor de lapicero.
  • Más de 20 mm de altura de corona

Indicaciones para el uso de implantes

En un principio,el campo de las indicaciones para poner un implante era reducido, es decir que se recurría a esta terapeútica como el último recurso en situaciones críticas. En la actualidad esto ha cambiado, de tal manera que si a un joven paciente no le funciona una prótesis, por presentar por cualquier razón, es por completo factible el uso de uno o más implantes.

Para la colocación de un implante dental es necesario atender las indicaciones siguientes.

  • Ausencia de órganos dentarios, ya sea uno, varios o en casos de anodoncia total.
  • Excelente estado del periodonto a nivel fisiológico y anatómico.
  • Ciertos tipos de alergias a materiales plásticos.
  • Presencia de atrofia ósea alveolar de los maxilares, ya sea en sentido linguobucal o apicocervical.
  • Edad que oscile entre los 18 y 65 años.

Contraindicaciones

Comúnmente los pacientes toleran las intervenciones quirúrgicas en estas zonas, sin embargo, se pueden presentar casos o contraindicaciones que obstaculizan la inserción de un implante.

Generales

  • Reabsorción ósea severa.
  • Extracciones recientes, previa valoración (en estos casos los implantes que se utilizarían serian de forma específica).
  • Enfermedad de Peget.
  • Carcinomas en tejidos blandos.
  • H ábitos perniciosos.
  • Mala higiene bucal.
  • Mujeres embarazadas.
  • Enfermedades sistémicas o metabólicas.
  • Problemas de coagulación.
  • Enfermedades cardiovasculares.

Específicos

  • Alteraciones de la coagulación (en tratamientos con anticoagulantes) y en trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos.
  • Infecciones e inflamaciones en la cavidad oral, como la periodontitis o la gingivitis.
  • Parafunciones no tratadas como el bruxismo.
  • Higiene oral deficiente.
  • Poca disposición a la rehabilitación bucal completa.
  • Trastornos de la oclusión o articulación, así como una distancia interoclusal reducida.
  • Déficit del hueso o de la cobertura mediante los tejidos blandos.

Procedimiento clínico

Evaluación médica

El estado de salud del paciente es de suma importancia para lograr una sustitución dental satisfactoria. La cirugía maxilar es un procedimiento complejo cuyo éxito depende de una correcta evaluación médica, de la habilidad quirúrgica del cirujano, del protocolo de asepsia y por último de la elección de los implantes a colocar.

En el proceso de planeación quirúrgica se deben considerar los factores de riesgo biomecánico.

  • Geométricos: número de implantes, posición prevista y diseño de la prótesis.
  • Oclusales: contactos laterales importantes durante los movimientos excursivos de la mandíbula.
  • Del hueso y los implantes:sSoporte sobre tejido óseo recién formado. Implantes de dimensiones inferiores a las consideradas idóneas para la sustitución dental.

La región mandibular

Región anterior: ahí se encuentran los dientes incisivos, normalmente dispone de hueso adecuado para la colocación de seis fijaciones. Para una longitud de fijaciones adecuada se necesita un mínimo de 7 mm de longitud desde el borde anterior de la mandíbula hasta el borde posterior. En la elección de la longitud del implante es de suma importancia considerar una tolerancia anatómica de seguridad. El canal mandibular, donde se aloja el nervio mentoniano, se extiende hasta 5 mm por delante del agujero mentoniano. Si se dañara este nervio se puede provocar una parestesia o anestesia de la zona mandibular y mentoniana del lado correspondiente.

Región posterior: En esta región se encuentran los premolares y molares, aquí la colocación de fijaciones puede resultar difícil debido al nervio alveolar. Para establecer un margen de seguridad, debe haber un espacio mínimo de 1 mm entre el implante y el canal alveolar inferior, pero en los casos de la presencia de hueso clase D, el tratamiento únicamente con implantes no es apropiado ya que no existe el hueso alveolar suficiente por lo que se tendría que reconstruir el proceso alveolar con injertos óseos para lograr alcanzar la altura y amplitud del proceso alveolar y así entonces poder colocar los implantes adecuados.

En los casos donde el proceso alveolar en las zonas de los premolares y molares mandibulares está muy reabsorbido, al igual que el proceso alveolar de los dientes incisivos inferiores, se puede utilizar implantes en esta zona como fijación de una prótesis total mandibular.

Caso clínico

Paciente de 69 años, de sexo femenino se presenta a la clínica, reportando el problema de falta de retención de su prótesis total inferior. A la inspección clínica se pudo determinar una atrofia severa del proceso alveolar por lo que se envió a estudio tomográfico para conocer el tipo, cantidad y características del hueso, para saber con seguridad la posibilidad de éxito al colocar dos implantes.

En este caso se logró diagnosticar la atrofia del proceso mandibular de la siguiente forma:

  • Según la clasificación de Atwood refiere clase 5 con rebordes reabsorbidos.
  • De acuerdo al tamaño del arco corresponde a una clase 1.
  • Según la clasificación del doctor Schwenzer se observa un proceso clase V en la porción mandibular anterior y una clase VI en la zona posterior bilateral.
  • De acuerdo a tipo de hueso según Lekholm y Zarb corresponde al tipo 2.
  • El tipo de hueso en implantología que presenta el paciente es clase C.

Tratamiento

A pesar de que la tiene 69 años de edad y rebasa el tiempo límite indicado de colocacion de los implantes, está sana ya que no presenta ninguna enfermedad sistemica, mantiene una buena higiene bucal, es cooperadora, tiene deseos de recibir los implantes y así lograr una retencion adecuada de su protesis inferior. Por lo que se opta en continuar con los procedimos para el estudio, planeacion, colocacion de los implantes y posteriormente a la rehabilitacion protesica

Procedimiento

  • Análisis tomográficos. (Figs 1-3)

Fig. 1. Tomografia AP de maxilar y mandibula. Fig. 2. Tomografia mandibular izquierda. Fig. 3. Tomografia mandibular derecha.

  • Tomografías 3D (Figs. 4 y 5)

Fig. 4. Tomografia 3D de mandibular izquierda. Fig. 5. Tomografia 3D mandibular derecha.

 

 

  • Planeación de la colocación de los implantes

En base a la atrofia severa que presenta, su planea la colocación de losi mplantes en la zonas donde se observa una mejor situación de hueso, aunque no sea simétrica. Sobre una reproducción 3D de computadora, se ubican los lugares en que se podrán los implantes en los que se cargará la protesisi total. (Fig. 6)

Fig. 6. Planeación asistida por computadora

  • Se hace la guía de colocación. (Fig. 7)

Fig. 7. Guía de colocación.

  • Se procede a la excavación de los espacios para los implantes y a colocarlos dentro del hueso de la mandíbula. (Fig. 8)

Fig. 8. Implantes con los aditamentos de bola colocados en boca.

  • Se planea la prótesis total (Fig. 9), sobre imágenes 3D de la mandíbula en la computadora.

Fig. 9. Planeación protésica.

  • Se hace la próteis total con los respectivos aditamentos hembra de retención, para su colocación sobre los implantes. (Fig. 10)

Fig. 10. Prótesis total con aditamentos hembra de retención.

Resultados

Prótesis total inferior retenida con los aditamentos de bola en boca, se nota la buena estética que se logró. (Fig. 11).

Fig. 11. Prótesis completa fija en la boca del paciente.

 Conclusiones

Una de las problemáticas a las que se presentaban los cirujanos dentistas era a la cantidad insuficiente de hueso para ofrecer una estabilidad en la colocación de una dentadura total.

En la actualidad, con la renovación de los instrumentos dentales y los estudios previos que se realizan para ofrecer un diagnóstico y pronóstico del tratamiento con una mayor eficacia, hay una menor incidencia en el fracaso del tratamiento con implantes dentales.

Cuando se cumplen ampliamente todos los factores necesarios para ofrecer una prótesis total eficiente, no importan que se quiera sustituir uno o todos los órganos dentarios o bien que el paciente esté fuera del rango de edad para ello. Como en el caso que aquí se presenta, que a pesar de la edad, es posible hacer una rehabilitación protésica fija mediante el uso dos implantes osteointegrados endóseos aún con la atrofia severa que presentaba

Autores

Zaira Hernández Gómez
Alumna del 8º. Semestre de la carrera de Cirujano Dentista, Clínica Cuautepec, FESI. UNAM

 

 

 

Carrito de compra
WhatsApp chat