Dr. Raúl Vicente Perales Garza
Médico Cirujano Dentista Egresado de la Universidad Autónoma De Nuevo León. Residente de la Maestría en Odontología Avanzada de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Miembro de la Academy of laser Dentistry ALD.
Dr. Raúl Vicente Perales Pérez
Médico Cirujano Dentista Egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Especialista en Ortodoncia en Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia CEIO. Práctica Privada en Ortodoncia y Odontología General. Miembro Fundador de la Academia Mexicana de Láser Dental. Miembro de la Academy of Laser Dentistry ALD.
Dra. Norma Cruz Fierro
Maestra de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Coordinadora de la Maestría en Odontología Avanzada de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Práctica Privada en Odontología Restauradora.
Dr. Héctor Martínez Arizpe
Egresado de la Facultad de Odontología de N. L. en 1972. Charter Member of International Academy of Laser Dentistry. Mastership de la Academia de Láser Dental, 1993. Miembro Fundador de la Academia Mexicana de Láser Dental desde 1999 (A.M.D.L.D.) Coordinador de la Maestría en Odontología Láser y Maestría en Implantología Oral. Pionero en Latinoamérica y sexto Odontólogo en el mundo en el uso de Láser Dental en práctica privada desde 1989.
Resumen
La tecnología láser se ha aplicado ampliamente en la práctica clínica y las investigaciones básicas, es un tratamiento con eficacia demostrada en una amplia gama de ensayos clínicos para diferentes enfermedades. El objetivo de la presente revisión de la terapia de láser bucal fue diseñada para tener conocimiento de las diferentes técnicas y equipos de los cuales se pueden contar para la realización de procedimientos quirúrgicos o terapéuticos. Los recursos usados para el estudio fueron literatura moderna encontrada en articulos en medline/pubmed con palabras clave como láser dental, láser en tejidos duros, láser de tejidos blandos. Algunos tipos de láser nos favorecen a la cauterización de tejidos blandos, rápida cicatrización, disminución del dolor y procedimientos que no se podrían alcanzar con métodos convencionales. Conclusión: El láser dental ayuda a realizar un tratamiento más conservador y un procedimiento rápido y eficaz, además menos dolor post-operatorio que el realizado con métodos convencional.
Palabras clave: Láser dental, cauterización, cicatrización.
Introducción
La tecnología láser se ha aplicado ampliamente en la práctica clínica1 el cual sigue siendo el estándar de oro actual y el único tratamiento con eficacia demostrado en una amplia gama de ensayos clínicos para diferentes enfermedades. El láser tiene atributos específicos como: monocromaticidad y alta coherencia2 que resulta una herramienta importante para su uso en nuevos procedimientos en la medicina y odontología3, esto con el fin de contar con mucho más éxito clínico con los procedimientos realizados.4 Por lo tanto, esto permite más comodidad a los pacientes y un procedimiento mucho más rápido y sin dolor.5 Hoy en día en el área de medicina general la vaporización con láser en próstata se considera que es un tratamiento prometedor contra la hiperplasia prostática benigna,6 así como se ha demostrado la eficacia del láser de colorante pulsado en el tratamiento del carcinoma de células basales.7 En el área de odontología un ejemplo es el láser diodos con una longitud de onda de 810 a 980 nanómetros (nm) que es adecuado para los procedimientos de los tejidos blandos ya que este actúa mediante la ablación del tejido dañado y en la desinfección del tejido remanente mediante la lisis de la célula bacteriana,8 este equipo también ayuda al tratamiento no quirúrgico de la enfermedad periodontal.9
El objetivo del presente estudio es realizar una revisión en la literatura moderna acerca del láser dental y sus manejo en la terapia de luz de bajo nivel, en la cicatrización de la herida, sobre los tejidos blandos y tejidos duros.
Terapia de luz de bajo nivel (LLLT)
El uso de este láser de terapia fotodinámica combinada con plasma rico en plaquetas conduce a un desarrollo satisfactorio de la raíz cuando existen dientes inmaduros necróticos,10 sus usos de este láser ayudan mucho para diferentes procedimientos por ejemplo en la cicatrización del periodonto el cual ayuda en la proliferación célular gingival y en la expresión del gen de colágeno tipo I, esto solamente en 3 días.11
Otros hallazgos sugieren que bajo nivel de potencia del Nd: YAG y del láser de diodos de 980 nm aceleran el proceso de curación de la herida al cambiar la expresión de genes responsables de la estimulación a la proliferación celular y el crecimiento de fibroblastos,12 y mejora la respiración mitocondrial, expresión de anti-apoptosis y supervivencia de los genes.13
El uso de luz azul del láser de bajo nivel disminuye significativamente el tamaño de la herida en procedimientos de cirugías y ayuda a procedimientos de operatoria dental14 que con la colocación de material compuesto de resina que podría ser sugerido como un enfoque adecuado para reducir la sensibilidad postoperatoria en restauraciones de clase V.15 El láser de diodo de 808 nm también puede lograr una cicatrización en la mucosa oral, que es concebible como una técnica prometedora de la reparación gingival,16 así como acelerar la curación de heridas en la mucosa del paladar después de la eliminación del tejido conectivo en las técnicas de cobertura de la raíz.17
En tejido óseo, el láser de bajo nivel puede ser útil en la terapia de regeneración òsea,18 ya que este actúa sobre las células osteoblásticas, realizando una bioestimulación a diferentes niveles, este puede ser clínicamente útil en la regeneración de tejido óseo como el aumento de la producción y actividad de los fibroblastos y los macrófagos, la mejora de la movilidad de los leucocitos, la promoción de la formación de colágeno, y la inducción de nuevos vasos sanguíneos.19 Actualmente resultados también demuestran que tanto el láser Nd: YAG de 1064 nm y los láseres de diodo 808 nm son eficaces en la mejoría del dolor articular y en la pericoronitis aguda. 20
La terapia de luz de bajo nivel nos ayuda a la estimulación de la curación y al alivio de la inflamación así como a la proliferación celular y es una técnica prometedora de la reparación gingival.
El láser dental en la cicatrización de la herida
Utilizando un láser de Arseniuro de galio-aluminio (GaAlAs) de bajo nivel a una longitud de onda de 940 nm y una dosis de 10J/cm2 provocó un efecto positivo en la cicatrización de heridas palatinas mucoperiósticas, probablemente a través de la inducción de los fibroblastos.21 Por otra parte también nos brinda ventajas como el control del sangrado, mayor visibilidad, y una mejor manipulación del tejido,22 este láser a la remoción de un absceso gingival a 810 nm es muy efectivo,23 igualmente a la vaporización de mucoceles,24 y para el alivio de el dolor y reducir tiempos de cicatrización durante el tratamiento de úlceras aftosas.25
Otro tipo de láser como el Helio-Neón (He-Ne) con una aplicación de 3 Joules/cm2 aplicado inmediatamente después de una herida ha demostrado mejor cicatrización en comparación con las de otras dosis.26 Estos láser LED (diodo emisor de luz) son de baja coherencia, no térmicos y representan una alternativa a la terapia láser de bajo nivel ya que tienen un efecto fotobioestimulante en la reparación del tejido. Los láser LED de luz verde promueven la sanación de heridas induciendo a los mediadores migratorios y proliferativos, lo que suguiere que no solamente los LED rojos, sino también los LED verdes pueden ser una nueva y poderosa terapia para la sanación de heridas.27 Por otra parte hoy en día la cirugía asistida por láser tiene grandes ventajas, incluyendo la hemostasia exitosa, desprovistas de suturas, la esterilización de las heridas y el dolor post-operatorio mínimo y sin edema. 28
En ejemplo es el tratamiento de encía pigmentada con melanina con el láser de CO2 y el Erbium:Yag, el CO2 causó más dolor y el retraso en la cicatrización de heridas en comparación con láser Er: YAG.29
El Erbium-YAG a bajo nivel puede promover una favorable cicatrización después del tratamiento de cirugía periodontal,30 asi como la fototerapia láser es capaz de acelerar el proceso de curación pero esta en heridas de la mucosa oral.31 Así mismo diferentes láser nos ayudan a la disminucion del dolor y una rápida cicatrización en el tratamiento de alvéolo seco, ya que se obtuvieron mejores resultados con el láser de bajo nivel que con el grupo control que fue tratado con pasta de óxido de zinc eugenol.32
El uso del láser en la cicatrización nos beneficia en procedimientos de curación de heridas, esterilización del campo operatorio, así como una bioestimulación del tejido circundante.
El láser dental de tejidos blandos
Los resultados actuales demuestran grandes beneficios con la utilización de el láser de diodos, este puede proporcionarnos muchas ventajas a otros equipos ya que cuando se utiliza en el tratamiento periodontal no quirúrgico en adultos con periodontitis crónica tiene grandes éxitos clínicos33 que al igual con el tratamiento de hemangioma pero este al reducir el sangrado de la cirugía y la rápida hemostasia postoperatoria.34
Este láser en cirugía demuestra una reducción del sangrado intraoperatorio con una curación más rápida, sin cicatrices y mejores resultados cosméticos.35 Este en procedimientos en implantología nos ayuda a la exposición de tejido que rodea el implante en la segunda fase del tratamiento.36
La escisión de hiperplasias fibrosas realizados con un láser de CO2 demostró un buen resultado clínico y previsibilidad a largo plazo con un bajo riesgo de recurrencia37 al igual que el láser Nd-YAG (1064) en su utilización en regeneración de defectos óseos.38
El uso del láser dental en tejidos blandos ha mostrado muchas ventajas como reducir el sangrado operatorio, reduce el tiempo de trabajo, y realiza una curación mas rápida del tejido remanente.
El láser dental en tejidos duros
El láser de Er-YAG parece poseer características más adecuadas para el tratamiento oral, debido a su capacidad para la ablación de tejidos tanto blandos como duros, así como en la eliminación de las biopelículas bacterianas y cálculo sin causar mayor daño térmico al tejido adyacente.39 Este láser usado para el “grabado” de superficies puede ser una alternativa a la abrasión de partículas de cerámica de óxido de circonio, Sin embargo, altos niveles de energía de pulso pueden tener un efecto adverso sobre las propiedades de bloqueo micromecánicos.40 También al igual pero ahora en dentina el grabado a 100 mJ de energía con Er: YAG es similar a un grabado de ácido fosfórico al 37%,41 y ya que a dosis bajas para el tratamiento de cerámica de circonio puede ser de gran utilidad.42
Las longitudes de onda más frecuentemente estudiados han sido los de CO2 y Er: YAG, esto debido a su alta absorción por el esmalte y, por tanto, la posibilidad de alcanzar las altas temperaturas necesarias para cambiar la estructura del esmalte y hacer que sea menos soluble,43 lo que permite el láser CO2 solo disminuir considerablemente la pérdida de esmalte mineral erosivo, aunque a niveles más bajos.44 La combinación con nano partículas de pasta de hidrioxiapatita, parece ser una buena modalidad de tratamiento para reducir la permeabilidad de la dentina.45
En promedio, la temperatura en vivo de la pulpa de los dientes con ablación de el sistema Waterlase MD tuvo el mayor aumento de temperatura (3,56 ° C). La pieza de mano tradicional causó el aumento de la temperatura media más baja que fue de (1,57 ° C), seguida por el sistema del laser Er:Yag (LightWalker) a (3,20 ° C) y el sistema de CO2 (Solea) a (3,30 ° C). Ninguno de los aumentos de la temperatura media se acercó al umbral de 5,5 ° C en el que comienza el daño pulpar.46
Los láser de tejidos duros nos demuestran ventajas y procedimientos que no se podrían alcanzar con procedimientos convencionales como grabado en esmalte similar al ácido fosfórico al 37%, microretenciones en coronas de zirconia o porcelana, y al no presentar molestia al momento de su utilización.
Discusión
Existen numerosos equipos que contribuyen a realizar diferentes tipos de tratamientos bucales ya que ayudan a la estimulación de la herida y al alivio de la inflamación, así como a la proliferación célular. Una gran ventaja de los láser de tejidos blandos sera al momento de cauterizar, estos tienen similitud a los láser de tejidos duros, solo que estos primeros no tendrian la misma función que los láser de tejidos duros ya que producirian necrosis óseas o pulpitis irreversible con el calor que generan. Pero a diferencia de la utilización de metodos convencionales, estos procedimientos nos ayudan a tener un mejor control de los tejidos, menos dolor, menos sangrado lo cual es importante al momento de nuestro operatorio. Los odontólogos necesitan tener conocimiento y brindar mas campo de experimentación, ya que hoy en día se realizan muchas técnicas que se van mostrando su uso, el cual en esta ocasión podemos realizar alternativas de primer mundo como el empleo del láser dental.
La importancia es el saber diferentes alternativas al momento de realizar procedimientos y saber arduamente su uso y su manejo en odontología para así brindar una mejor calidad a nuestros paciente.
Conclusiones
El láser dental ayuda a realizar un tratamiento más conservador y un procedimiento rápido y eficaz, además menor dolor operatorio que el realizado con métodos convencionales. Los tipos de láser más utilizados hoy en día serian: el láser Erbium-Yag (Er: YAG) y Dióxido de carbono (CO2) para tejidos duros, con ellos tenemos grandes ventajas en la utilización de remoción de caries dental, grabado de dentina, frenectomias, remoción de tejido óseo, apicectomias, etc. El láser de Diodos y el Neodymium-Yag (Nd: YAG) son mas que nada para tejidos blandos, su uso es para frenectomias, gingivectomias, cauterización de tejidos, bioestimulación ósea y desinfección de conductos, etc.
Referencias bibliográficas
1.-Mu Y, Li Q, Zhao JZ. Applications of lasers in dental implantology. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yan Xue Bao. 2010;36(5):560-64.
2.-Romero Aroca P, Reyes-Torres J, Baget Bernaldiz M, Blasco-Suñe C. Laser treatment for diabetic macular edema in the 21st century. Curr Diabetes Rev. 2014;10(2):100-12.
3.-Rola P, Doroszko A, Derkacz A. The Use of Low-Level Energy Laser Radiation in Basic and Clinical Research. Adv Clin Exp Med. 2014;23(5):835-42.
4.-Ramalho KM, de Freitas PM, Correa Aranha AC, Bello-Silva MS, Lopes RM, Eduardo Cde P. Lasers in esthetic dentistry: soft tissue photobiomodulation hard tissue decontamination, and ceramics conditioning. Case Rep Dent. 2014; 2014:927429.
5.-Paschoal M, Souza J, Santos-Pinto L, Pansani C. Alternative approach to the management of postoperative pain after pediatric surgical procedures. Int J Clin Pediatr Dent. 2014;7(2):125-29.
6.-Takada J, Honda N, Hazama H, Awazu K. Ex vivo efficacy evaluation of laser vaporization for treatment of benign prostatic hyperplasia using a 300-W high-power laser diode with a wavelength of 980 nm. Laser Therapy. 2014;23(3):165-72.
7.-Shah SM, Konnikov N, Duncan LM, Tannous ZS. The effect of 595 nm pulsed of laser on superficial and nodular basal cell carcinomas. Lasers Surg Med. 2009;41(6):417-22.
8.-Vijay PK, Dhillon JK, and Gauri Kalra. A new approach to facilitate apexogenesis using soft tissue diode laser, Contemp Clin Dent. 2014;5(1):106-109.
9.-Low SB, Mott A. Laser technology to manage periodontal disease: J Evid Based Dent Pract. 2014;14 Suppl:154-59.
10.-Johns DA, Shivashankar VY, Krishnamma S, Johns M. Use of photo activated disinfection and platelet-rich fibrin in regenerative Endodontics. J Conserv Dent. 2014;17(5):487-90.
11.-Frozanfar A, Ramezani M, Rahpeyma A, Khajehahmadi S, Arbab HR. The Effects of Low Level Laser Therapy on the Expression of Collagen Type I Gene and Proliferation of Human Gingival Fibroblasts (Hgf3-Pi 53): in vitro Study. 2013; Iran J Basic Med Sci. 2013;16(10):1071-74.
12.-Usumez A, Cengiz B, Oztuzcu S, Demir T, Aras MH, Gutknecht N. Effects of laser irradiation at different wavelengths (660, 810, 980, and 1,064 nm) on mucositis in an animal model of wound healing. Lasers Med Sci. 2014;29(6):1807-13.
13.-Chung H, Dai T, Sharma SK, Huang YY, Carroll JD, Hamblin MR. The nuts and bolts of low-level laser (light) therapy. Ann Biomed Eng. 2012;40(2):516-33.
14.-Adamskaya, Dungel P, Mittermayr R, Hartinger J, Feichtinger G, Wassermann K, Redl H, van Griensven M. Injury Light therapy by blue LED improves wound healing in an excision model in rats. Injury. 2011;42(9):917-21.
15.-Moosavi H, Maleknejad F, Sharifi M, Ahrari F. A randomized clinical trial of the effect of low-level laser therapy before composite placement on postoperative sensitivity in class V restorations. Lasers Med Sci. 2015;30(4):1245-1249.
16.-Rasca E, Nyssen Behets C, Tielemans M, Peremans A, Hendaoui N, Heysselaer D, Romeo U, Nammour S. Gingiva laser welding: preliminary study on an ex vivo porcine model. Department of Dental Sciences, Faculty of Medicine, University of Liège, Liège, Belgium. Photomed Laser Surg. 2014;32(8):437-43.
17.-Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L, de Sanctis M. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2010;37(8):728-38.
18.-Migliario M, Pittarella P, Fanuli M, Rizzi M, Renò F. Laser-induced osteoblast proliferation is mediated by ROS production. Lasers Med Sci. 2014;29(4):1463-67.
19.-Medina Huertas R, Manzano Moreno FJ, De Luna Bertos E, Ramos Torrecillas J, García-Martínez O, Ruiz C. The effects of low-level diode laser irradiation on differentiation, antigenic profile, and phagocytic capacity of osteoblast-like cells (MG-63). Lasers Med Sci. 2014;29(4):1479-84.
20.-Sezer U, Eltas A, Ustün K, Senyurt SZ, Erciyas K, Aras MH. Effects of low-level Laser therapy as an adjunct to standard therapy in acute pericoronitis, and its impact on oral health-related quality of life. Photomed Laser Surg. 2012;30(10):592-57.
21.-Firat ET, DağA, Günay A, Kaya B, Karadede Mİ, Ersöz Kanay B, Ketani A, Evliyaoğlu O, Uysal E. The effect of low-level laser therapy on the healing of hard palate mucosa and the oxidative stress status of rats. J Oral Pathol Med. 2014;43(2):103-10.
22.-Elanchezhiyan S, Renukadevi R, Vennila K. Comparison of diode laser assisted surgery and conventional surgery in the management of hereditary ankyloglossia in siblings: a case report with scientific review. Lasers Med Sci. 2013;28(1):7-12.
23.-Prasad S, Monaco EA Jr, Andreana S. Gingival abscess removal using a soft-tissue laser. Dent Today. 2011;30(2):114-6.
24.-Agarwal G, Mehra A, Agarwal A. Laser vaporization of extravasation type of mucocele of the lower lip with 940-nm diode laser. Indian J Dent Res. 2013;24(2):278.
25.-Aggarwal H, Singh MP, Nahar P, Mathur H, Gv S. Efficacy of low level laser therapy in treatment of recurrent aphthous ulcers a sham controlled, split mouth follow up study. J Clin Diagn Res. 2014;8(2):218-21.
26.-Hegde VN, Prabhu V, Rao SB, Chandra S, Kumar P, Satyamoorthy K, Mahato KK. Effect of laser diode and treatment schedule on excision wound healing in diabetic mice. Photochem Photobiol. 2011.87(6):1433-41.
27.-Fushimi T, Inui S, Nakajima T, Ogasawara M, Hosokawa K, Itami S. Green light emitting diodes accelerate wound healing: characterization of the effect and its molecular basis in vitro and in vivo. Wound Repair Regen. 2012;20(2):226-35.
28.-Misir AF, Demiriz L, Barut F. Laser treatment of an oral squamous papilloma in a pediatric patient: a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2013;31(4):279-81.
29.-Kishore A, Kathariya R, Deshmukh V, Vaze S, Khalia N, Dandgaval R. Effectiveness of Er:YAG and CO2 lasers in the management of gingival melanin hyperpigmentation. Oral Health Dent Manag. 2014;13(2):486-91.
30.-Aleksic V, Aoki A, Iwasaki K, Takasaki AA, Wang CY, Abiko Y, Ishikawa I, Izumi Y. Low-level Er:YAG laser irradiation enhances osteoblast proliferation through activation of MAPK/ERK. Lasers Med Sci. 2010;25(4):559-69.
31.-Wagner VP, Meurer L, Martins MA, Danilevicz CK, Magnusson AS, Marques MM, Filho MS, Squarize CH, Martins MD. Influence of different energy densities of laser phototherapy on oral wound healing. J Biomed Opt. 2013;18(12):128002.
32.-JovanovićG, Urić N, Kruni ćN, Tijanić M, Stojanović S. Assessment of the effectiveness of low-level laser in the treatment of alveolar osteitis. Vojnosanit Pregl. 2011; 68(6):506-10.
33.-Roncati M, Gariffo A. Systematic review of the adjunctive use of diode and Nd: YAG lasers for nonsurgical periodontal instrumentation. Photomed Laser Surg. 2014;32 (4):186-97.
34.-Genovese WJ, dos Santos MT, Faloppa F, de Souza Merli LA. The use of surgical diode laser in oral hemangioma: a case report. 2010;28(1):147-51.
35.-Gargari M, Autili N, Petrone A, Ceruso FM. Using laser diodes for the removal of a lesion of the oral mucosa. Oral Implantol (Rome). 2011;4(1-2):10-3.
36.-El-Kholey KE. Efficacy and safety of a diode laser in second-stage implant surgery: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(5):633.
37.-Suter VG, Altermatt HJ, Dietrich T, Warnakulasuriya S, Bornstein MM Pulsed versus Continuous wave CO2 laser excisions of 100 oral fibrous hyperplasias: a randomized controlled clinical and histopathological study. Lasers Surg. Med. 2014;46(5):396-404.
38.-Vescovi P, Corcione L, Meleti M, Merigo E, Fornaini C, Manfredi M, Bonanini M, Govoni P, Rocca JP, Nammour S. Nd:YAG laser versus traditional scalpel. A preliminary histological analysis of specimens from the human oral mucosa. Lasers Med Sci. 2010;25(5):685-91.
39.-Kulakov A, Khamraev TK, Kasparov AS, Amirov AR. Use of erbium laser for treatment of dental implant complications. Stomatologiia (Mosk). 2012;91(6):55-58.
40.- Kirmali O, Akin H, Ozdemir AK. Shear bond strength of veneering ceramic to zirconia core after different surface treatments. Photomed Laser Surg. 2013;31(6):261-68.
41.-Alavi S, Birang R, Hajizadeh F. Shear bond strength of orthodontic brackets after acid-etched and erbium-doped yttrium aluminum garnet laser-etched. Dent Res J (Isfahan). 2014;11(3):321-6.
42.-Turp V, Akgungor G, Sen D, Tuncelli B. Evaluation of surface topography of zirconia ceramic after Er: YAG laser etching. Photomed Laser Surg. 2014;32(10):533-39.
43.-Mathew A, Reddy NV, Sugumaran DK, Peter J, Shameer M, Dauravu LM. Acquired acid resistance of human enamel treated with laser (Er: YAG laser and Co2 laser) and acidulated phosphate fluoride treatment: An in vitro atomic emission spectrometry analysis. Contemp Clin Dent. 2013;4(2):170-75.
44.-Ramos Oliveira TM, Ramos TM, Esteves-Oliveira M, Apel C, Fischer H, Eduardo Cde P, Steagall W, Freitas PM. Potential of CO2 lasers (10.6 µm) associated with fluorides in inhibiting human enamel erosion. Braz Oral Res. 2014;28(1):1-6.
45.-Al Maliky MA, Mahmood AS, Al Karadaghi TS, Kurzmann C, Laky M, Franz A, Moritz A .The effects of CO2 laser with or without nanohydroxyapatite paste in the occlusion of dentinal tubules. Scientific World Journal.2014;2014:798732.
46.-Penn C, Beninati C, Mariano A, Dooley D, Harsono M, Perry R, Kugel G Thermal effects on pulp due to laser and handpiece usage. Compend Contin Educ Dent.2014;35(10):33-37.
